为更好地助力临床精准诊断，
，和创联众重点打造肾脏、、
、
、肌肉
、、呼吸系统、
、
、、甲状腺等九大特色病理亚专科，，，
，依托遍布全国的顶尖病理实验室、、
、、国内外专家资源及高精尖的病理技术平台，，，，为临床和患者提供专业、、、高效、、、精准的病理诊断服务。
。

其中
，，，，甲状腺病理亚专科是和创联众病理中心最早成立的科室，，在学科专家的领衔下，，组建了组织学、、、细胞学和精准医学三大专科团队，
，，
，可开展超声引导下甲状腺穿刺
、、
、穿刺组织病理等病理诊断项目，，，全方位满足临床病理精准诊断需求，，，助力临床疑难病例诊疗，，守护患者健康。。。

接下来，
，，，让我们跟随和创联众病理中心戴军专家
，，，
，了解一例关于“高级别分化型甲状腺癌”的病理诊断案例解析，，帮助大家更好地了解低分化与高级别甲状腺癌之间的差异。
。。。

患者是一名30岁的女性，，以主述“颈前区肿物1年余”入院治疗。。。临床诊断为非毒性结节性甲状腺肿
。。。遂于入院后安排部分甲状腺切除术。。。。

• 肉眼所见：

  标本经10%中性福尔马林溶液固定。。
  。。

1. 左侧
   ：灰红组织两块，
   ，大小共1.5 cm×1 cm×0.8cm。
   。。。全取制片。。

2. 右侧：灰红组织一块，
   ，
   ，，大小4.5 cm×2.5 cm×2cm，，切面灰红
   ，
   ，局部可见1结节状肿物，
   ，，，大小1.5 cm×1 cm×1cm，，肿物切面灰白色，，，可见完整包膜。
   。
   。。另见灰红碎组织多块，
   ，
   ，大小共2.5 cm×1 cm×0.7cm
   。。。

    

• 镜下描述

1. 左侧：组织呈大小不等的结节状结构
   ，，，
   ，由增生的纤维组织所分隔。
   。。结节滤泡大小有明显的差异，，一些滤泡形成充满类胶质的囊腔。
   。

2. 右侧：滤泡上皮增生，，形成大小较一致的滤泡
   ，
   ，，，可见包膜侵犯，
   ，，疑似脉管侵犯，，，，部分上皮细胞核增大
   、、较淡染，，可见核分裂。。。。

• 病理诊断：

1. （左侧甲状腺）结节性甲状腺肿。。。。

2. （右侧甲状腺）甲状腺滤泡上皮性肿瘤，，考虑为甲状腺滤泡癌
   ，，需要鉴别分化型高级别甲状腺癌、
   、、、甲状腺乳头状癌等，，，
   ，建议加做免疫组化11项及BRAF(V600E)基因突变检测协诊。。。

• 随后右侧甲状腺样本进一步完善免疫组化及基因检测：

实际上，，，，高级别、、、滤泡细胞来源的癌又分为分化型高级别甲状腺癌、、、、低分化甲状腺癌。。。鉴于这两种肿瘤的预后有别于高分化甲状腺癌，
，，，预后较差，，，，且属于罕见疾病（占甲状腺恶性肿瘤的5%以下），
，，往往未能得到病理诊断医生的重视。
。

在病理大体检查中，，，
，疑为高级别甲状腺癌的病例，，，常表现为实性、、、
、鱼肉样、、、、出血或坏死（不透明的黄白色区域）
。。。

肿瘤可能以广泛浸润或实性卫星结节的形式侵犯邻近的甲状腺实质。。
。。由于其中一些病变（尤其是PDTC）可能起源于有包膜或边界清楚的滤泡性病变，，，
，因此可能需要将大部分或全部肿瘤-包膜区域进行组织学检查
，，以确保是否存在浸润
。。。。而对于巨大的肿瘤，，
，
，则建议每1cm一个切面进行大体检查，，以除外存在肉眼侵犯的可能
。。。

PDTC的标准如下
：（1）侵袭性甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤
，，，，至少部分具有实性、
、岛状或小梁状结构；（2）不具备甲状腺乳头状癌传统的细胞核特征；（3）必须具备以下至少一种特征：≥3有丝分裂/2mm²（既往为10个HPF）、、
、、坏死或卷曲性的核（如表1，
，，，图2）
。。

PDTC基于侵犯和实性/小梁/岛叶生长模式，，
，且伴有坏死和/或有丝分裂活性增加的诊断标准是合理的，，
，因此卷曲核的独立预后价值值得怀疑。。
。

而在都灵方案中，，，由于相对严苛的准入标准，，并未能纳入这种不伴有岛状生长或伴有PTC样细胞核的侵袭性、、、非间变性甲状腺肿瘤。。高级别分化型甲状腺癌的定义如下：甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤，，，，伴有≥5个核分裂/2mm²和/或坏死。
。
。

FNA术后相关的坏死常常伴有纤维化、
、、、肉芽组织、、、组织细胞、、、、含铁血黄素、、钙化和/或胆固醇裂隙的存在。
。。。与之相反，，，真正的肿瘤坏死则表现为地图状或局灶/点状，
，
，伴有截然的边界，，，周围保留有存活的肿瘤细胞，，却无相关的间质改变
。。可见细胞碎片、、核碎屑（核碎片）和凋亡小体。。

根据第5版WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类的要求，，有丝分裂的计数是基于平方毫米的基础上计算，，，，而不是高倍镜下。。。。这种变化是为了解释不同显微镜的物镜直径的大小差异。。。值得注意
，，，PDTC（≥3/2mm²）和HGDTC（≥5/2mm²）在有丝分裂计算上存在差异，
，，，主要是源于初始的研究和这些数据验证的差异。
。。

在这种病例中
，，，评估高级别肿瘤的比例非常重要（会在预后与治疗部分进行讨论）。。。

实性PTC应保留发育良好的乳头状核特征，，，至少可显示局灶性乳头状结构
。
。。。实性PTC
、
、实性FTC或实性OTC均不应出现核分裂象增多或坏死的情况。。

PDTC和HGDTC的甲状旁腺激素（PTH）、、、GATA3
、、降钙素（CT）和神经内分泌标志物（如INSM-1和嗜铬粒蛋白）均为阴性，，，间质不应含有淀粉样蛋白。。。单克隆性PAX8在甲状腺滤泡细胞肿瘤中更具有特异性，
，，，多克隆性PAX8在胸腺癌、、、、甲状旁腺癌中也可表达。。

在高级别原发性形态单一的恶性肿瘤中，，，NUT癌也是需要鉴别的
，，，
，由于NUT癌可以原发于甲状腺内，，，并通过PAX8、、TTF1或甲状腺球蛋白（TG）的表达显示甲状腺细胞分化的证据。。其诊断可通过免疫组化、
、FISH或基因测序的方式明确NUT基因重排
。。。。

低分化和高级别分化型甲状腺癌的预后介于高分化（乳头状、、、滤泡或嗜酸性细胞癌）和未分化癌之间。。。在某些情况下
，，量化高级别/低分化形态在整个肿瘤体积中的相对比例是诊断过程中的重要一步。。。最近的研究表明，，
，
，即使是少量的PDTC成分也可能对肿瘤预后有相关的影响作用。
。。。当低分化肿瘤的体积达到约10%或更多时
，，，肿瘤的生物学行为近似于主要的低分化形态。。

【参考文献】

[1] Cracolici, V., & Cipriani, N. A. (2023). High-Grade Non-Anaplastic Thyroid Carcinomas of Follicular Cell Origin: A Review of Poorly Differentiated and High-Grade Differentiated Carcinomas. Endocrine pathology, 34(1), 34–47. https://doi.org/10.1007/s12022-023-09752-6